愛戀鏡界

 (圖片來源:Center for Pelvic Pain of Vascular Origin)

鏡子我目前任職於台北市W醫院的病房護理師

我們醫院淋巴血管外科的許醫生算是招牌之一

前來求治的病患常有的症狀不外乎

下肢水腫,靜脈曲張,反覆性蜂窩性組織炎

甚至癒合極差的傷口

其實這類的病人很多

但大家對這些疾病的成因卻很陌生

因此

希望能藉由這個小天地分享我所知道的給你們

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 到底為什麼會有下肢水腫等等的問題呢?

 其實可以從解剖學開始說起

   ( 圖為全身血管份布圖 )

--->放大來看骨盆腔這一塊

有注意到黃色圈起來的那塊

動脈是壓迫在靜脈上方的嗎?(紅色為動脈,藍色為靜脈)

圈起來的地方即為 髂動脈和髂靜脈

動脈的血管壓力本來就比靜脈大

而每個人其實因解剖位置影響

髂動脈都會稍稍壓迫於髂靜脈上

有些人因為髂動脈壓迫的較嚴重

因而患的我們這此要討論的主題~

*髂靜脈壓迫症候群(Iliac vein compression syndrome)*

在歐美國家又稱為 May- Thurner Syndrome(MTS)

女性好發此疾病為男性的三倍

明確的疾病發生成因其實不清楚

肥胖,抽菸,長時間久站和久坐且愛翹二郎腿

或是臀部比較俏的人也會影響

以上為患有此疾病的危險因子

廣義來說為骨盆腔內的任何一個動脈壓迫靜脈的點

皆有可能造成症狀的發生

常見為右側的髂動脈壓迫左側的髂靜脈

     --->導致靜脈內膜增生及沾黏

        --->下肢靜脈壓力增加

           --->產生靜脈側枝循環

              ---->水腫.靜脈潰瘍.腳酸.腳麻等症狀進而產生

(簡單來說,左髂靜脈被壓迫,無法流至左腳的淋巴液迴流至右腳,導致右腳出現腫脹,初期甚至可以看到右腳皮膚光滑及毛髮增生)

較嚴重的甚至出現下肢淋巴水腫(lymphoedema)

每個人壓迫的位置及程度也會影響臨床表徵

若有長期癒合不良的傷口

排除自己有糖尿病足的可能

此疾病也是導因之一

而通常靜脈潰瘍成上圖這顏色之前

很常於小腿,大腿等處出現發紅熱脹

不明原因的蜂窩性組織炎

鑑別診斷的靜脈檢查有

1.非侵入性檢查--

a.深層靜脈回流測試(phleborheography ,PRG):

  檢視是否有深部靜脈血流障礙

b.血管超音波(Sonography for vessel)：

  藉由彩色都普勒超音波,排除病人有無DVT ,提供四肢動靜脈疾病之診斷

2.侵入性檢查--

a.下肢核磁共振攝影(MRI  Extremities):

藉由施打少量顯影劑來成影下肢組織內部情形，判別腫脹原因為淋巴水腫、腫瘤、脂肪水腫

或是單純脂肪增生，並檢視淋巴管道有無顯著腫脹或骨頭是否被侵蝕

    (圖片來源:Spandidos Publications)

b.腹部及骨盆腔電腦斷層(Abdomen+Plevis CT):

施打的顯影劑量會比較多,但可以更明確檢視血管壓迫情形

   (圖片來源:Cedars-Sinai)

c.靜脈血管攝影( CT venography)：

注射放射性同位素在血管腔內分布後，可顯示腹腔動靜脈之解剖相關位置

(圖片來源:cardiogallery)

c. IV-DSA(數位減像血管攝影)

   +立體電腦斷層掃描(MDCT,Multiple detector computed tomography)

我們醫院特有的一個檢查, 經過特殊影像處理,將骨骼及軟組織影響消除,只剩血管影像

立體的血管成影和組織結構對照,讓我們醫生能更清楚判讀是哪個血管壓迫或狹窄嚴重

(國外也有人在做,但成像沒這麼好看,這裡因為有版權問題無法分享給大家QQ)　　　　 

治療方法

*藥物治療*

術後主以治療方針以預防血栓產生、促進血液循環及減少組織間液滯留

1.常用針劑藥物如下:   

a.Heparin:預防血栓發生，計量調整以抽血追蹤aPTT為主

b.Rasitol(Furosemide):對於水腫較為嚴重的病人會予此藥物使用,增加末梢組織間液排除

2.常用口服藥物如下:

a.ORfarin,Cofarin(Warfarin):預防血栓發生，含有較多的維他命K成分,易與深色蔬菜拮抗作用,藥物濃度以抽血追蹤PT,INR為主 

b.Xarelto(Rivaroxaban):為新型的抗凝血藥物, 雖然不用像吃Warfarin一樣需要定時抽血追蹤  ,但藥物仿單上還是有提到注意維他命k的攝取量,仍還是會影響到INR值,有時候吃素患者會考慮予此藥物服用(這要自費的喔~~~)

c.Bokey(Aspirin):在服用warfarin一段時間後會改予此藥物做長期保養控制,又或是對於某些不容易被抽血的病人,會給予此藥物

d.Rasitol(Furosemide):口服利尿劑，增加末梢組織間液排除

e.Aldastone:著名的保鉀型利尿劑，但利尿效果不及Furosemide來的佳

f.Venalot(Coumarin,troxerutin)(台灣目前已無法買到) : 抗炎、消腫

  裡面含的Coumarin也有抗凝血的作用；troxerutin可抑制炎症及過敏性症狀

*手術治療*

a.氣球擴張術(balloon angioplasty):和心臟內科做心導管的方式很像,經鼠蹊部的股靜脈穿刺 ,於狹窄處做氣球過張撐開,若血管壓迫的太嚴重,術中會於狹窄較嚴重處一併放置支架(stenting) 支撐  

b.減積手術(Debulking surgery)：將過多增生的組織切除,以及多於的淋巴組織液排除

相關衛教事項

1.維他命K會拮抗Warfarin的功能，所以富含維他命K的深綠色蔬菜如避免大量攝取(菠菜、甘藍菜、綠色花椰菜等)。

   當歸、黨蔘、人參、鳳梨酵素、木瓜酵素、蔓越莓、銀杏、魚油、葡萄糖胺、大蒜、生薑、木耳及菇類食物之

   作用剛好相反,會增強Warfarin之作用最好不要過量食用。

2.若有出血現象，如:小便變紅或深棕色(排除月經來時)、牙齦易出血、大便變黑或月經出血量異常增多、

   傷口流血不止等，需向醫生提出，必要時會更改藥物劑量。

3.忌食用刺激性食物，避免血管收縮，如：酒、辣椒、咖啡等。

4.避免劇烈運動及久站, 臥床休息儘量抬高患肢30度, 並配合穿著彈性襪或綁彈繃以促進下肢血液循環。

 相關文獻給大家參考:

許文憲 ,王理剛,謝志華,劉健德,吳文綺,曾國宏(2008). 慢性下肢淋巴水腫外科治療的經驗.台灣醫界，第51(12).p16-20

許文憲,(2013), 慢性下肢淋巴水腫談淋巴血管的外科治療,健康世界,第328,p41-45

P.S感謝w醫院許醫生的教導,也謝謝我們最美麗的NP姊姊幫我校稿